Gerhard Lenz

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In der Verhaltenstherapie gibt es keine Gründerfigur wie in vielen anderen  Psychotherapierichtungen . Der Begriff  Behavior Therapy (USA) bzw. Behaviour Therapy (England, Südafrika) tauchte in den 1950 er Jahren unabhängig voneinander in wissenschaftlichen Veröffentlichungen auf. Hier wurden Erfolge bei der Anwendung lernpsychologischer Prinzipien vor allem in der Behandlung bei Ängsten berichtet.

Umfangreichere neuere Überblicke finden sich bei Eschenröder (2019) und Margraf (2018).

Vorläufer der Verhaltenstherapie:

Bei der Entwicklung der theoretischen Grundlagen spielten die Untersuchungen zur klassischen Konditionierung von Iwan P. Pawlow Ende des 19.Jhdts an Hunden eine wichtige Rolle. Auf Grund dieser Ergebnisse wurden die Theorien zur klassischen Konditionierung und zur Löschung von Angstreaktionen entwickelt . Eine frühe praktische Anwendung dieser Prinzipien beschrieben in den 20er Jahren des vorigen Jahrhunderts John.B.Watson mit seiner Falldarstellung des Little Albert und Mary C. Jones , die in einem Kinderheim untersuchte, wie kindliche Ängste abgebaut werden können (ausführlichere Beschreibung bei Eschenröder 2019, S 15-19)

Entwicklung der lerntheoretisch orientierten Verhaltenstherapie: klassische Konditionierung

In Südafrika  entwickelte JosephWolpe (1958) ausgehend von seinen Arbeiten mit experimentellen Neurosen bei Katzen und den nachfolgenden Möglichkeiten der Reduktion von Angst das Prinzip der reziproken Hemmung: eine Reduktion der Furcht ist möglich , wenn angstauslösende Reize mit solchen gekoppelt werden, die mit Angst unvereinbar sind wie z.B. Futter bei Katzen oder  Entspannung beim Menschen. Die Patienten sollten mit Entspannung in einer Hierarchie von angstauslösenden Situationen diese schrittweise bewältigen (zuerst in sensu, dann in vivo). Dieses Vorgehen beschrieb er als „Systematische Desensibilisierung“ (Wolpe 1958,1972).

Zum Kreis seiner Schüler gehörten Arnold Lazarus und Stanley Rachman.

Wolpe übersiedelte später  in die USA und unterrichtete dort an verschiedenen Universitäten.

In England waren das Institute of Psychiatry in London mit Jürgen Eysenck und seinem Schüler Stanley Rachman (der aus Südafrika nach London gekommen war) eine Keimzelle der Entwicklung der Verhaltenstherapie.

Jürgen Eysenck, der als junger Mann aus politischen Gründen nach dem Abitur in  Berlin nach London ausgewandert war und in London Psychologie studierte, wurde 1950 Leiter der Psychologischen Abteilung am Institute of Psychiatry .

Eysenck ging davon aus, dass verschiedenartige neurotische Störungen durch Pawlow’sche Konditionierung entstehen und durch Löschung beseitigt werden können. Unter seiner Leitung  wurden Therapien  entwickelt und überprüft, die auf Konditionierungsprozessen beruhten. Eysenck wurde auch bekannt durch seine Auseinandersetzung mit der Psychoanalyse, der er vorwarf, keine besseren Ergebnisse zu erzielen als mit Spontanremission möglich wären. Er legte dagegen größten Wert auf die Fundierung verhaltenstherapeutischer Interventionen auf der Basis der empirischen Psychologie und auf die Notwendigkeit der Evidenzbasierung. Der Aufsatz „Learning Theory and Behaviour Therapy“ (Eysenck 1959) ist die erste Veröffentlichung, in der Eysenck den Begriff Behaviour Therapy verwendet und die Grundprinzipien des neuen Ansatzes darstellt.

Entwicklung der lerntheoretisch orientierten Verhaltenstherapie: operante Konditionierung:

In den USA beforschte Fred Skinner (1953,1973) den Zusammenhang von Verhalten und seinen Konsequenzen im Rahmen von Tierversuchen mit seiner Skinner-Box. Er entdeckte bei seinen Experimenten, dass die Häufigkeit der Hebeldrücke seiner Ratten nicht allein von vorhergehenden Stimuli abhängig war, sondern vor allem von Reizen, die erst nach einem Hebeldruck folgten.

Er bezeichnete den Vorgang, in dessen Verlauf das operante Verhalten erzeugt wird, als „operante Konditionierung“. Skinner selbst war nie klinisch-therapeutisch  tätig und sah für seine Erkenntnisse auch Auswirkungen in weiten Bereichen von Erziehung und Gesellschaft . So schrieb er einen utopischen Roman „Walden Two“ (Skinner 1948,2002) mit Visionen einer besseren Gesellschaftsform basierend auf einer operanten Konditionierung.

Entsprechende Behandlungen im klinischen Bereich wurden erst in den 60er Jahren zuerst bei Kindern und geistig behinderten Erwachsenen, später bei langzeithospitaliserten Patienten und Patienten mit chronischen Erkrankungen

durchgeführt und als Verhaltensmodifikation (behavior modification) bezeichnet. Studien zu Münzsystemen (Token Economies) unterstützten die die Bedeutung sozialer Verstärkung für erwünschtes Verhalten.

Die kognitive Therapie und das Zusammenwachsen kognitiver und behavioraler Ansätze:

A.Banduras Arbeiten über Lernen durch Nachahmung  (Bandura & Walters 1963) lenkten die Aufmerksamkeit auf kognitive Faktoren in der Verhaltenstherapie (kognitive Aspekte des Modelllernens). Michael Mahoney (1974,1977) wies auf die Bedeutung kognitiver Verarbeitung hin. Mit seinem Selbstinstruktionstraining zeigte Donald Meichenbaum (1975) dass eine Verhaltensänderung erreicht werden kann, wenn man die Selbstgespräche bzw Selbstinstruktionen verändert, die Patienten sich selbst geben. In einer Phase der Selbstbeobachtung soll Zuversicht über die Kontrollierbarkeit des eigenen Verhaltens entwickelt werden und es soll gelernt werden, darauf mit veränderten Denkvorgängen und Verhaltensweisen zu reagieren. Dadurch sollen fehlangepasste Verhaltensweisen unterbrochen werden.

Die vom Psychoanalytiker Aaron T. Beck anhand der Depressionstherapie zuerst außerhalb der verhaltenstherapeutischen Bewegung entwickelte kognitive Therapie (Beck 1967,1976) und die rational-emotive Therapie von Albert Ellis (1962) zählen heute zu den wichtigsten kognitiven Ansätzen.

Albert Ellis war ursprünglich ebenfalls Psychoanalytiker und konzentrierte sich in seinem neuen Therapieansatz darauf, unrealistische und selbstschädigende Gedanken von Patienten bewusst zu machen, infrage zu stellen und durch realistische und konstruktive Alternativen zu ersetzen. In seiner Rational-Emotiven Therapie RET (Ellis 1962, 2012) nennt er 11 irrationale Ideen, die psychische Störungen verursachen und aufrechterhalten, später drei grundlegende irrationale Überzeugungen, denen als positive Alternative die bedingungslose Akzeptanz gegenübergestellt wird.

Die therapeutischen Methoden bestehen aus kognitiven Methoden, verhaltensorientierten Methoden, emotiv-evokativen Methoden und einer aktiv-direktiven Therapie.

Aaron T. Beck beschrieb bei depressiven Patienten eine kognitive Triade von negativer Sicht von sich Selbst, der Umwelt und der Zukunft, die auf Grundlage früher Erfahrungen basieren würden und durch Triggersituationen in der Gegenwart reaktiviert würden. Er listete eine Reihe von dysfunktionalen automatischen Gedanken, bedingten Annahmen und Grundannahmen auf, die für die Entstehung negativer Emotionen und problematischer  Verhaltensweisen ein Rolle spielen würden (Zusammenhang zwischen Gedanken, Gefühlen, Verhalten und körperlichen Empfindungen).

In der Kognitiven Therapie werden Patienten angeleitet, negative automatische Gedanken zu erkennen und zu modifizieren (was spricht für den Gedanken, was dagegen, was wäre eine adäquatere Sichtweise).In einer ähnliche Weise werden auch dysfunktionale Grundannahmen durch adäquatere neue Grundannahmen ersetzt. Durch Verhaltensaufgaben und Verhaltensexperimente sollen Beweise für die neue Sichtweisen gefunden werden. Daneben spielt vor allem am Beginn der Therapie bei depressiven Patienten die Aktivitätenplanung eine wichtige Rolle.

Arnold Lazarus publizierte als einer der ersten zur Verhaltenstherapie (Lazarus 1958) und  kritisierte die von Wolpe und Eysenck aus Tierexperimenten abgeleiteten Konzepte als unzureichend um menschlichen Probleme verstehen und behandeln zu können und entwickelte in seinem Ansatz einer Breitspektrum-Verhaltenstherapie (Lazarus 1971) eine Integration von lerntheoretischen und kognitiven Methoden.

Kanfer (Kanfer & Karoly 1972, Kanfer et al 1990) betonte in seinem Selbstmanagement-Ansatz die selbstregulatorische Organisation des Menschen mit Rückkoppelungsprozessen von Selbstbeobachtung, Selbstbewertung und Selbstverstärkung. Sein Schema der Verhaltensanalyse (S-O-R-K-C-Modell) wurde für die Praxis der Verhaltenstherapie von großer Bedeutung.

Die Integration emotionsfokussierter Konzepte:

In der Beschreibung seiner differenziellen Emotionstheorien löste Izard (1977,1994) die Sichtweise ab, emotionales Erleben sei ein bloßes Produkt aus Erregung und kognitiver Bedeutungszuschreibung. Aus der Forschung zur Rolle von Emotionen im psychotherapeutischen Veränderungsprozess entstand die

emotionsfokussierte Therapie von L.Greenberg (1997, 2011), deren Techniken auch in die Verhaltenstherapie Eingang fanden (Sulz & Lenz 2000).

Die Verhaltensmedizin:

Entsprechend dem biopsychosozialen Modell kümmert sich die Verhaltensmedizin als Pendent zur tiefenpsychologisch konnotierten Psychosomatik um die Wechselwirkungen zwischen körperlichen Krankheiten  und psychosozialen Faktoren. Verhaltenstherapeutische Strategien sind zur Veränderung und Einflussnahme vor allem bei chronischen körperlichen Erkrankungen oft von hoher Relevanz und haben Auswirkungen auch auf die Kostenreduktion im Gesundheitswesen. Als Beispiel soll hier das Lehrbuch „Verhaltensmedizin“ ( Ehlert 2003, 2016) genannt werden.

Entwicklung der Verhaltenstherapie im deutschsprachigen Raum:

Die Entstehung erfolgte Ende der 60er und Anfang der 70er Jahre des vorigen Jahrhunderts parallel an mehreren Orten (Überblick bei Margraf 2018 und Lenz 2019): Hier sind in erster Linie die Psychologische Abteilung des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in München (Johannes C. Brengelmann) , die Universität Konstanz  (Rudolf Cohen)  und die klinisch-psychologische Abteilung der Universität Münster (Lily Kemmler) zu nennen. Fred Kanfer aus Illinois (aus Wien stammend und vor den Nazis nach USA geflüchtet) erwarb sich  um die Verbreitung der Verhaltenstherapie im deutschsprachigen Raum durch seine Vortragstätigkeit und Hilfestellung bei der Etablierung von verhaltenstherapeutisch orientierten Psychosomatischen Kliniken große Verdienste .

1968 erfolgte die Gründung der Gesellschaft zur Förderung der Verhaltenstherapie  (GVT) in München, 1971 die Gründung des Deutschen Berufsverbandes der Verhaltenstherapeuten (DBV) in Münster und 1976 der Zusammenschluss von GVT und DBV zur Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DGVT).

Die Gründung der Österreichischen Gesellschaft für Verhaltensforschung, Verhaltensmodifikation und Verhaltenstherapie (ÖGVT) erfolgte 1971 durch H.G.Zapotoczky, Peter Berner und Giselher Guttmann.

1974 erfolgte durch Zapotoczky die Gründung und Leitung einer Verhaltenstherapiestation (und einer Verhaltenstherapieambulanz) an der Universitätsklinik für Psychiatrie in Wien.

1973 erfolgte auch der erste Ausbildungslehrgang in Wien mit Vortragenden aus Deutschland und England.

Neben der ÖGVT in Wien wurde 1976 in Salzburg die Arbeitsgemeinschaft für Verhaltensmodifikation (AVM) von Hans Reinecker, Herbert Mackinger und Gerhard Crombach gegründet (Lenz 2019).

Die „European Association for Behaviour Therapy“ (EABT wurde formal 1976 gegründet, hatte seinen Ursprung aber schon 5 Jahre vorher, als Gruppen in Deutschland, England und Holland sich zusammen taten um eine europaweite Bewegung zu initiieren. 1992 wurde die EABT zur EABCT (European Association for Behavioural and Cognitive Therapies www.eabct.eu ) umbenannt und beinhaltet Mitgliedsorganisationen aus 44 verschiedenen Ländern mit über 25000 Mitgliedern.

Kontinuierliche Weiterentwicklungen der Verhaltenstherapie:

Zu den wichtigsten Neuentwicklungen zählen nach Margraf (2018) die achtsamkeitsbasierten Verfahren und die Schematherapie, die Erweiterung der Therapieprogramme für Kinder und Jugendliche und die Entwicklung standardisierter Materialien für die therapeutische Praxis.

Trotz vieler Erfolge der Kognitiven Verhaltenstherapie gab es bei der Behandlung bestimmter Patientengruppen wie z.B. solchen mit Persönlichkeitsstörungen oder Patienten mit Selbstverletzungen oder Patienten mit chronischer Depression oft Schwierigkeiten.

Bei der Förderung von Achtsamkeit und Akzeptanz geht es nicht darum, dysfunktionale Kognitionen infrage zu stellen und zu verändern, sondern eher eine akzeptierende, beobachtende und distanzierte Haltung zu diesen Gedanken zu entwickeln.

Marsha Linehan entwickelte für Patienten mit Borderline- Persönlichkeitsstörung und selbstverletzendem Verhalten die Dialektisch-Behaviorale Therapie DBT (Linehan 1993, 1996). Hier kommen in einem Wechselspiel zwischen Akzeptanz und Veränderung (Dialektik) neben der therapeutischen Beziehung verschiedenste therapeutische Strategien zur Anwendung wie z.B. Verhaltensanalysen, kognitive Techniken, Emotionsexposition, Fertigkeitentraining, Kontingenzmanagement . Die DBT verläuft in mehreren Behandlungsphasen (Vorbereitungsphase, erste Therapiephase zur Bearbeitung von suizidalem und parasuizidalem sowie therapiegefährdenden Verhalten und einem Fertigkeitentraining, zweite Therapiephase zur Bearbeitung des posttraumatischen Stresssyndroms und eine dritte Therapiephase zur Stabilisierung und zum Aufbau von Selbstachtung).

James McCullough entwickelte für die Behandlung chronisch depressiver

Patienten das Cognitive-Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) (Mc Cullough 2000). Ziele sind das Erlernen neuer Verhaltens- und Denkstrategien wie auch das transparente Erlernen bzw Erleben  neuer

korrigierende Beziehungserfahrungen zur Heilung traumatisierender Beziehungserfahrungen aus der Kindheit. Es werden soziale Problemsituationen analysiert und neue Gedanken- und Verhaltensweisen erarbeitet.

Segal,Williams und Tesadale entwickelten die „Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie“ (Mindfulness-Based Cognitive Therapy MBCT, Segal et al 2002,2015) zur Rückfallprävention bei depressiven Störungen.

Die Therapie besteht aus einer Kombination von Achtsamkeitsübungen, Psychoedukation, kognitiven Elementen und verhaltensbezogenen Elementen.

Die von Steven Hayes entwickelte Akzeptanz-und Commitmenttherapie (ACT, Hayes et al 1999, 2004) beinhaltet störungsübergreifende Strategien. Anstatt „Symptome“ zu beseitigen und „Störungen“ zu korrigieren, zielt die ACT darauf ab, eine größere psychologische Flexibilität durch das Lernen von achtsamer Akzeptanz zu entwickeln und einen Fokus auf engagiertes lebenszielorientiertes Handeln zu legen..

Die Schematherapie von Jeffrey Young (2003,2005) ist eine Weiterentwicklung der Kognitiven Therapie von Beck zur wirksameren Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen. Young beschreibt frühe maladaptive Schemata (Trait-Variablen), die sich entwickeln, wenn spezifische emotionale Grundbedürfnisse in der Kindheit nicht ausreichend erfüllt werden. Im Modusmodell (State-Variablen) stellen die Modi aktuelle aktivierte Erlebenszustände einschließlich ihrer Verhaltenstendenz dar, die z.B. bei Borderline-Patienten triggerabhängig rasch wechseln können, während die Schemata im Hintergrund stabil bleiben. Für die therapeutische Beziehung spielt das Prinzip einer begrenzten elterlichen Fürsorge eine wichtige Rolle. Nach Diagnostik- und Informationsphase werden in der Therapie kognitive, emotionsfokussierte und verhaltensorientierte Methoden angewandt. Der Patient wird auch in der Therapiebeziehung durch empathische Konfrontation sehr klar mit seinen interpersonellen Mustern konfrontiert.

Weiters soll noch auf die Metakognitive Therapie von Adrian Wells hingewiesen werden (Wells 2000, 2011): Die metakognitive Therapie postuliert, dass psychische Störungen auf Metakognitionen beruhen, die getrennt von den Überzeugungen und Gedanken existieren, die in der kognitiv-behavioralen Therapie eine so wichtige Rolle spielen. Der Begriff der Metakognition bezieht sich auf die Faktoren des Denkens, die das Denken steuern, kontrollieren und bewerten. Der Therapeut hat die Aufgabe, an der Veränderung von Metakognitionen zu arbeiten, die die dysfunktionalen persistierenden Denkstile zur Folge haben.

Transdiagnostische Behandlung emotionaler Störungen (Barlow et al 2017, 2019):  Ausgehend von neueren Konzepten über verschiedene Angst- und Affektive Störungen , die mehr ihre Ähnlichkeiten als ihre Unterschiede betonen, und der Tatsache der hohen Komorbidität emotionaler Störungen, haben Barlow et al einen prinzipiengeleiteten Behandlungsansatz erarbeitet, der auf ein breites Spektrum von Problemen und Patienten anwendbar ist.

Im Gegensatz zu störungsspezifischer Behandlung geht die transdiagnostische Behandlung emotionaler Störungen die zentralen emotionalen Prozesse an, welche die Symptome über Störungsgrenzen hinweg aufrechterhalten.

Dieser Ansatz entlastet Therapeuten insofern als sie nur eine Art von Interventionen lernen müssen, um eine evidenzbasierte Therapie für die meisten häufigen Störungen anzubieten.

Literatur:

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