{"id":24,"date":"2023-07-18T12:21:58","date_gmt":"2023-07-18T12:21:58","guid":{"rendered":"https:\/\/handbook.cbt2go.net\/?page_id=24"},"modified":"2023-08-08T17:42:04","modified_gmt":"2023-08-08T16:42:04","slug":"verhaltenstherapeutische-diagnostik-problemanalyse","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/handbook.cbt2go.net\/index.php\/verhaltenstherapeutische-diagnostik-problemanalyse\/","title":{"rendered":"Verhaltenstherapeutische Diagnostik \u2013 Problemanalyse (Rabenstein)"},"content":{"rendered":"\n

Rafael Rabenstein<\/em><\/p>\n\n\n\n

rafael@rabenstein.net<\/p>\n\n\n\n

Verhaltenstherapie ist neben einem st\u00f6rungsspezifischen Zugang, immer eine personalisierte, bzw. individualisierte Therapie. Zentraler Bestandteil dieses Zuganges ist die verhaltenstherapeutische Diagnostik, die Problemanalyse. Die Erkenntnisse dieses diagnostischen Prozesses m\u00fcndet in einem hypothetischen und funktionalen Bedingungsmodell welches sowohl als Erkl\u00e4rungs- aber auch als L\u00f6sungsmodell dient (siehe Kapitel III.4). Es handelt sich hierbei nicht um ein abgeschlossenes Vorgehen, sondern wird im Rahmen der laufenden Therapie angepasst, ver\u00e4ndert und f\u00fchrt auch zum Verwerfen von Hypothesen.<\/p>\n\n\n\n

Die wichtigsten Instrumente der verhaltenstherapeutischen Diagnostik sind die vertikale und horizontale Verhaltensanalyse (Abb.: III.3.2.a).<\/p>\n\n\n\n

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Abbildung <\/a>1: Horizontale und vertikale Verhaltensanalyse<\/p>\n\n\n\n

III.3.2.1. Horizontale Verhaltensanalyse<\/h4>\n\n\n\n

Die horizontale Verhaltensanalyse orientiert sich an dem Modell des operanten, bzw. instrumentellen Lernens. Eine zentrale Annahme ist das Verhalten in Form von Verst\u00e4rkung und im geringeren Ma\u00dfe durch Bestrafung ge- und verlernt wird (Abb. 3.2.1.a). Allerdings stellen motivationale Aspekte eine wesentliche verhaltenssteuernde Komponente dar, siehe dazu vertikale Verhaltensanalyse, Kapitel III.3.2.2. Im Weiteren werden die zwei wichtigsten Modelle der horizontalen Verhaltenstherapie dargestellt.<\/p>\n\n\n\n

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Abbildung <\/a>2: Verst\u00e4rker<\/p>\n\n\n\n

III.3.2.1.1. Kanfer<\/h5>\n\n\n\n

Einen wichtigen Beitrag im Rahmen der Problemanalyse, sowohl vertikal als auch horizontal haben Kanfer et al. geleistet. (Kanfer et al., 1996). Sein dynamisches Modell der Selbstregulation ist eines der Standardmodelle innerhalb der Verhaltenstherapie. Besonders den Organismusvariablen wird dabei Beachtung geschenkt. Die O-Variable wird im Rahmen der vertikalen Verhaltensanalyse, Kapitel 3.2.2. n\u00e4her beschrieben. Hierbei handelt es sich um eine Erweiterung des operanten Lernmodells von Skinner, dem SORC(K[1]<\/a>), bzw. SORK-Modell (deutsch).<\/p>\n\n\n\n

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Abbildung <\/a>3: SORC-Modell, dynamisches Selbstregulationssystem Kanfer et al., 1996<\/p>\n\n\n\n

Diese Form des SORK-Schema kann unterschiedlich ausgelegt werden:<\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. Es ist m\u00f6glich in der O-Variable alle vorausgehenden Bedingungen in Form von Regeln, Grundannahmen, also Aspekte der vertikalen Verhaltensanalyse subsummiert werden und die Reaktion dann in Form von automatischen Gedanken und emotionalen Reaktionen beschrieben werden. Konsequenz k\u00f6nnet ein verhalten wie Selbstverletzung, Substanzkonsum etc. sein. Um die Konsequenzen des Problemverhaltens zu erkennen m\u00fcsste man eine Verhaltenskettenanalyse durchf\u00fchren.<\/li>\n\n\n\n
  2. Eine zweite Zugangsweise w\u00e4re, in der O-Variable nur unmittelbare Reaktionen zu erfassen. Wie automatische Gedanken und emotionale, bzw. k\u00f6rperliche Reaktionen. Reaktion w\u00e4re dann ein Problemverhalten wie exzessives H\u00e4ndewaschen bei Waschzwang. Die Konsequenz w\u00e4re einerseits die negative Verst\u00e4rkung \u2013 ein unangenehmes Gef\u00fchl wird runter reguliert. Eine zweite Konsequenz aber Hautsch\u00e4den, Arbeitsverlust durch langwieriges Zwangsverhalten.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Beide Zug\u00e4nge sind m\u00f6glich. Wichtig dabei ist es Patienten ein leicht verst\u00e4ndliches Vorgehen zu vermitteln.<\/p>\n\n\n\n

    III.3.2.1.2. Bartling<\/h5>\n\n\n\n

    Bartling steuert ein weiteres Modell f\u00fcr die Problemanalyse bei. Es bestehen viele \u00dcbereinstimmungen zu zu Kanfers Modell. Allerdings wird die O-Variable hier mit Internen Verarbeitung und Wahrnehmungsprozesse beschrieben. Die Anteile, die auf diese Prozesse im aktuellen Geschehen wirken werden, hier in der vertikalen Verhaltensanalyse (Plananalyse, Systemregeln) angeben. Sie orientiert sich dabei auch an der Plananalyse von Casper und auch Grawe. Durch die Beschreibung von Wahrnehmung und Interpretation wird der Fokus aus subjektive Bewertungs-, Wahrnehmungs- und Erlebensmuster gelegt. <\/p>\n\n\n\n

    Vor allem wenn sich ein Problemverhalten durch interpersonelle Funktionalit\u00e4ten bedingt ist, ist die Differenzierung zwischen internen und externen Faktoren n\u00fctzlich.<\/p>\n\n\n\n

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    Abbildung <\/a>4: Verhaltenssequenz nach Bartling (1998)<\/p>\n\n\n\n

    III.3.2.1.3. \u201eVerhaltensketten\u201c<\/h5>\n\n\n\n

    Eine besondere Form der Verhaltensanalyse ist die \u201eVerhaltensketten-Analyse\u201c.  Dieses Vorgehen ist vor allem bei der Erarbeitung von Skillsketten in der DBT bekannt. Ziel ist es Problemverhalten in einzelne Sequenzen zu gliedern und vor allem unklare Ausl\u00f6ser heraus zu erarbeiten. Oft kann von Patienten nicht artikuliert werden warum es zu einer Krise wie Selbstverletzendes Verhalten, Konflikte oder dissoziative Zust\u00e4nde gekommen ist. Der Start ist daher oft das Ende einer l\u00e4nger andauernden Krise, also das Problemverhalten. Es bedarf oft einer genauen Betrachtung um urs\u00e4chliche Ausl\u00f6ser zu identifizieren. Das kann eine erlebte Zur\u00fcckweisung mit verbundenen Verlassens\u00e4ngsten oder \u00e4hnlichem sein, welche zeitlich auch l\u00e4nger zur\u00fcckliegen kann.<\/p>\n\n\n\n

    Die Kettenanalyse untersucht die Ereigniskette, die zu unwirksamen Verhaltensweisen f\u00fchrt, sowie die Konsequenzen dieser Verhaltensweisen, die es m\u00f6glicherweise erschweren k\u00f6nnten sie zu ver\u00e4ndern. Sie hilft Ihnen auch herauszufinden, wie man den Schaden beheben kann. (M. Linehan 1996b)<\/em><\/em><\/p>\n\n\n\n

    Welche Begrifflichkeit verwendet wird richtet sich nach der Orientierung im therapeutischen Setting. Ob verschiedene Emotionen wie Wut, Angst, etc. oder \u201eSchemamodi\u201c verwendet werden ist hier sekund\u00e4r. Wichtig ist es in Folge f\u00fcr jedes Glied der Kette Strategien im Umgang mit den belastenden Emotionen zu finden.<\/p>\n\n\n\n

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    Abbildung <\/a>5: \u201eKetten-Verhaltensanalyse\u201c adaptiert nach Linehan et al., 1996b<\/p>\n\n\n\n

    III.3.2.1.4. Zusammenfassung<\/h5>\n\n\n\n

    Jedes Modell ist nur dann gut wenn es hilft Probleme besser zu verstehen und es hilft Ver\u00e4nderungen zu erm\u00f6glichen. In diesem Sinne empfehlen wir die Verhaltensanalyse (Abb.3.2.1.4.a) so einfach wie m\u00f6glich zu machen, um Patienten nicht zu \u00fcberfordern. An dieser Stelle wird ein Modell empfohlen, welches in gro\u00dfen und ganzen eine Synthese aus Kanfer und Bartling darstellt.<\/p>\n\n\n\n

    Situation:            Alle internen oder externen Stimuli (im Gegensatz zu Kanfer)<\/p>\n\n\n\n

    O-Variable:        Gedanken, Bewertungen und Interpretationen<\/p>\n\n\n\n

                                   Gef\u00fchle und Emotionen<\/p>\n\n\n\n

                                   Physiologische Reaktionen vor allem vegetative Symptome: Herzklopfen, Schwitzen, etc.<\/p>\n\n\n\n

    \u00e0 Die O-Variable bezieht sich auf die gerade erlebten inneren Prozesse<\/p>\n\n\n\n

    Verhalten           prim\u00e4r sichtbares Verhalten<\/p>\n\n\n\n

    In Situation:       aber auch Gedankenzw\u00e4nge, Gr\u00fcbeln, Sorgenmachen, etc.<\/p>\n\n\n\n

    Konsequenzen:<\/p>\n\n\n\n

    wichtig zu unterscheiden ob Konsequenzen f\u00fcr die Person oder Umfeld relevant sind<\/p>\n\n\n\n

    Auch ob Verhalten kurzfristig Erleichterung bringt und<\/p>\n\n\n\n

    langfristig eventuell negative Folgen hat             <\/p>\n\n\n\n

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    Abbildung <\/a>6: Verhaltensanalyse (adaptiert nach Marx, 2004)<\/p>\n\n\n\n

    Oft ist es f\u00fcr Patienten zu Beginn sehr schwer Gedanken, Gef\u00fchle und k\u00f6rperliche Reaktionen zu differenzieren, oft ist dies auch Teil der Problematik. Es erfordert dann Geduld und ein wiederholtes gemeinsames Besprechen der Verhaltensanalyse.<\/p>\n\n\n\n

    Verhaltensanalysen haben neben dem diagnostischen Aspekt auch eine Rolle im Rahmen des Selbstmanagements oder als Selbstkontrollstrategie. Oft \u00e4ndert das Beobachten eines Verhaltens das Verhalten bereits, oder bringt Linderung durch Distanzierung zur Situation.<\/p>\n\n\n\n

    Literatur:<\/p>\n\n\n\n

    Bartling G, Echelmeyer L, Engberding M (2016). Problemanalyse im psychotherapeutischen Prozess: Leitfaden f\u00fcr die Praxis. <\/em>6. \u00fcberarbeitete Auflage, Stuttgart: Kohlhammer Verlag.<\/p>\n\n\n\n

    Beck JS (2013). Praxis der Kognitiven Therapie<\/em>. Weinheim: Beltz.<\/p>\n\n\n\n

    Caspar F (2007). Beziehungen und Probleme verstehen-Eine Einf\u00fchrung in die psychotherapeutische Plananalyse<\/em>. Huber: Bern.<\/p>\n\n\n\n

    Kanfer FH, Reinecker H, Schmelzer D (2012). Selbstmanagement-Therapie. Ein Lehrbuch f\u00fcr die klinische Praxis<\/em>. 5. Auflage. Berlin: Springer.<\/p>\n\n\n\n

    III.3.2.2. Vertikale Verhaltensanalyse<\/h4>\n\n\n\n

    Im folgenden Kapitel werden mehre Modelle der vertikalen Verhaltensanalyse dargestellt. Allein gemein ist die Annahme einer hierarchischen Struktur, d.h. verschiedener Ebenen von verhaltenssteuernden Aspekten. Im Rahmen der kognitiven Psychologie hat sich allgemein der Begriff Schema oder Schemata f\u00fcr die h\u00f6chste Ordnungsebene durchgesetzt, Diese Schemata haben sowohl emotionale als auch kognitive Anteile. Sie k\u00f6nnen durch eine Vielzahl an Stimuli ausgel\u00f6st werden. Mehrere Forscher gehen davon aus, dass sich die Aktivierung dieser Schemata als neuronale Erregungsmuster im Gehirn abbilden lassen, diese bestehen aus verschiedenen Arealen im Gehirn die gemeinsam \u201efeuern\u201c.<\/p>\n\n\n\n

    Der Fokus der verschiedenen Schemaans\u00e4tze ist allerdings etwas unterschiedlich. Young beschreibt 18 maladaptive Schemata, die vor allem bei Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen vorkommen, er ist Sch\u00fcler von A.T. Beck gewesen. Grawe wiederum geht davon aus, dass es mehrere motivationale Schemata pro Grundbed\u00fcrfnis gibt. Diese bilden Ziele, Motive f\u00fcr das eigene Handeln und Erleben. Diese Pl\u00e4ne, Ziele, Motive k\u00f6nnen auch in Konflikt geraten und so Leid verursachen. Greenberg, aus der Gestalttherapie kommend, setzt bei seinem Schemabegriff haupts\u00e4chlich auf die emotionalen Komponenten.<\/p>\n\n\n\n

    J. Beck die die kognitive Therapie ihres Vaters weiter entwickelt hat wiederum konzentriert sich vor allem auf die kognitiven Anteile. Auch A.T. Beck beschreibt den Begriff Schema in seinen Arbeiten zu Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen.<\/p>\n\n\n\n

    III.3.2.2.1 Plananalyse nach Caspar<\/h5>\n\n\n\n

    Die Plananalyse ist urspr\u00fcnglich n\u00e4her an der kognitiven Therapie orientiert gewesen, mittlerweile aber st\u00e4rker an die motivationalen Schemata von Grawe. Die wichtigste Aussage ist, dass wir Menschen von verschiedenen Pl\u00e4nen wir unsere Bed\u00fcrfnisse und Ziele umsetzen k\u00f6nnen geleitet werden.<\/p>\n\n\n\n

    Es gibt ober- und Unterpl\u00e4ne und Regeln wie diese umzusetzen sind. Regeln sind also mehr Handlungsanleitend. Auch hier kann es noch hierarchische Abstufungen geben. Neben konflikthaften Pl\u00e4nen ist es auch wichtig ein Verst\u00e4ndnis f\u00fcr eigene Verhaltensweisen zu erarbeiten, denn oft f\u00fchren diese Pl\u00e4ne und regeln zu wenig selbstf\u00fcrsorglichem Verhalten. Urspr\u00fcnglich dienten sie einer Umwelt gerecht zu werden die nicht immer validierend war und einer unvoreingenommenen Bed\u00fcrfnisbefriedigung offen war. In Abbildung 7: Plananalyse nach Marx (2004) ein Beispiel f\u00fcr eine Plananalyse. Ob man dabei \u201eBottom Up\u201c oder \u201eBottom Down\u201c vorgeht ist je nach Problemlage unterschiedlich.<\/p>\n\n\n\n

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    <\/a>Abbildung <\/a>7: Plananalyse nach Marx (2004)<\/p>\n\n\n\n

    In Abbildung 8: Plananalyse (adaptiert nach Bartling et al., S.60, 2004) ist eine adaptierte Plananalyse nach Bartling zu sehen. Hier um die ebene von Grundbed\u00fcrfnissen erweitert. Es lohnt sich das Modell von Grawe zu vermitteln da es meistens gut verst\u00e4ndlich ist und mittlerweile weit verbreitet.<\/p>\n\n\n\n

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    <\/a>Abbildung <\/a>8: Plananalyse (adaptiert nach Bartling et al., S.60, 2004)<\/p>\n\n\n\n

    Auch hier gilt es nicht zu akademisch an die Arbeit mit Patienten heran zu gehen, das Modell ist nur so gut es dient Patienten ein Verst\u00e4ndnis f\u00fcr ihre Schwierigkeiten zu liefern.<\/p>\n\n\n\n

    III.3.2.2.2. kognitives Fallkonzept J. Beck<\/h5>\n\n\n\n

    Judith Beck hat die Arbeit ihres Vaters A.T. Beck weitergef\u00fchrt. Auf das Gesamtkonzept wird im Kapitel: Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.<\/strong> n\u00e4her eingegangen. Hier nur die Aspekte des Fallkonzeptes im Rahmen der Problemanalyse. Es gibt durchwegs gro\u00dfe Gemeinsamkeiten mit der urspr\u00fcnglichen Plananalyse von Casper. Allerdings werden die bedingten Annahmen anders als nur in Pl\u00e4nen und Regeln beschrieben.<\/p>\n\n\n\n

      \n
    1. Grundannahmen<\/em> \u2013 Core beliefs<\/em> \u2013 zentrale Fremd- und Selbstschemata<\/em><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

      Hierbei handelt es sich neben zentralen Annahmen \u00fcber sich und der Umwelt auch um grundannahmen wie \u201eIch bin schlecht\u201c, \u201e Ich bin schuld\u201c, etc. aber nat\u00fcrlich auch positive Selbstzuschreibungen \u201eich bin ein guter Mensch\u201c, etc.<\/p>\n\n\n\n