{"id":250,"date":"2023-08-09T14:45:05","date_gmt":"2023-08-09T13:45:05","guid":{"rendered":"https:\/\/handbook.cbt2go.net\/?page_id=250"},"modified":"2023-08-09T20:30:22","modified_gmt":"2023-08-09T19:30:22","slug":"verhaltenstherapie-bei-alkoholabhaengigkeit-dafert","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/handbook.cbt2go.net\/index.php\/verhaltenstherapie-bei-alkoholabhaengigkeit-dafert\/","title":{"rendered":"Verhaltenstherapie bei Alkoholabh\u00e4ngigkeit (Dafert)"},"content":{"rendered":"\n

Burkhard Dafert<\/em><\/p>\n\n\n\n

Epidemiologie<\/h3>\n\n\n\n

Suchtkranke stellen Behandlerinnen und Behandler vor ganz spezielle Herausforderungen, weshalb sie bei vielen Psychotherapeutinnen als schwierige Klientel gelten und vor deren Behandlung in ambulanter Praxis viele Kolleginnen zur\u00fcckschrecken.<\/p>\n\n\n\n

Dabei stellen die Suchtkranken, egal ob als Haupt- oder Nebendiagnose, einen nicht unerheblichen Teil der therapiebed\u00fcrftigen Bev\u00f6lkerung dar.<\/p>\n\n\n\n

Alkohol gilt in \u00d6sterreich als Kulturdroge, weshalb der Gebrauch im Gegensatz zu den sogenannten illegalen Drogen in vielen F\u00e4llen als unproblematisch bzw. zum Alltag geh\u00f6rend betrachtet wird.<\/p>\n\n\n\n

Es ist daher notwendig, zwischen unbedenklichem Gebrauch, sch\u00e4digendem Gebrauch und Abh\u00e4ngigkeit von Alkohol zu differenzieren. Als unproblematisch gilt der Gebrauch dann, wenn der Konsum von Alkohol bei M\u00e4nnern 24 g reinen Alkohol pro Tag nicht \u00fcbersteigt. Dies entspricht ca. 0,3 Liter Wein bzw. 0,6 Liter Bier. Bei Frauen ist dieser Wert auf Grund des unterschiedlichen Stoffwechsels niedriger anzusetzen. N\u00e4mlich bei 16 g reinen Alkohol pro Tag, was 0,2 Liter Wein bzw. 0,4 Liter Bier entspricht. Wobei diese Werte nur als Richtwerte gelten k\u00f6nnen und zus\u00e4tzlich mindestens 2 alkoholfreie Tage pro Woche zu ber\u00fccksichtigen sind.<\/p>\n\n\n\n

Als gesundheitsgef\u00e4hrdend wird der Konsum bei M\u00e4nnern dann eingestuft, wenn die t\u00e4glich konsumierte Menge an reinem Alkohol 60 g \u00fcbersteigt, was 1,5 Litern Bier bzw. 0,75 Litern Wein entspricht. Auch diese Grenze liegt bei Frauen deutlich niedriger, n\u00e4mlich bei 40 g reinem Alkohol oder 1 Liter Bier oder 0,5 Liter Wein pro Tag. In die Kategorie des gesundheitsgef\u00e4hrdenden Konsums fallen in \u00d6sterreich 19% der M\u00e4nner und 9% der Frauen (Uhl et al. 2019).<\/p>\n\n\n\n

5% der erwachsenen \u00d6sterreicherinnen und \u00d6sterreicher ab dem 15. Lebensjahr gelten als alkoholabh\u00e4ngig. In ganzen Zahlen entspricht dies 365.000 Personen. Die Lebenszeitpr\u00e4valenz, also das Risiko im Laufe seines Lebens eine Alkoholabh\u00e4ngigkeit zu entwickeln, betr\u00e4gt 10%. Die Geschlechterverteilung hat sich in den letzten Jahren zunehmend angepasst. Das Verh\u00e4ltnis von M\u00e4nnern zu Frauen liegt mittlerweile bei 3:1 (Uhl et al. 2019).<\/p>\n\n\n\n

Diagnose und Diagnostik<\/h3>\n\n\n\n

Im Gegensatz zu DSM 5, wo davon ausgegangen wird, dass Abh\u00e4ngigkeit und Missbrauch Auspr\u00e4gungen auf einem eindimensionalen Kontinuum darstellen und demzufolge nur mehr von einer Alkoholkonsumst\u00f6rung gesprochen wird, wird im ICD 10 zwischen sch\u00e4dlichem Gebrauch und Abh\u00e4ngigkeit differenziert und auch im Nachfolger ICD 11 wird diese Unterscheidung beibehalten.<\/p>\n\n\n\n

Nach ICD 10 liegt ein sch\u00e4dlicher Gebrauch (ICD 10 F10.1) dann vor, wenn nachgewiesen werden kann, dass Substanzgebrauch verantwortlich f\u00fcr die k\u00f6rperlichen oder psychischen Sch\u00e4den ist. Die Art der Sch\u00e4digung kann klar festgestellt und bezeichnet werden und die Gebrauchsmuster bestehen seit mindestens einem Monat oder traten wiederholt in den letzten 12 Monaten auf. Auf die St\u00f6rung d\u00fcrfen Kriterien f\u00fcr andere St\u00f6rungen bedingt durch dieselbe Substanz nicht zutreffen.<\/p>\n\n\n\n

Zus\u00e4tzlich unterscheiden wir zwischen quantitativem Missbrauch und dem qualitativen Missbrauch.  Quantitativer Missbrauch liegt vor, wenn Alkohol regelm\u00e4\u00dfig in gesundheitssch\u00e4digenden Mengen konsumiert wird. Qualitativer Missbrauch liegt vor, wenn bewusst die psychische Wirkung des Alkohols gesucht wird, sei es zur Spannungsregulation, zur Emotionsmodulation oder zur Beeinflussung des Verhaltens in sozialen Situationen. Man spricht dann auch von funktionalem Trinken.<\/p>\n\n\n\n

Um von einer Abh\u00e4ngigkeit (ICD 10 F10.2) sprechen zu k\u00f6nnen m\u00fcssen mindestens drei der folgenden Diagnosekriterien in den letzten 12 Monaten erf\u00fcllt gewesen sein.<\/p>\n\n\n\n

    \n
  • Starker Wunsch (Zwang) Substanzen zu konsumieren<\/li>\n\n\n\n
  • Verminderte Kontrollf\u00e4higkeit bez\u00fcglich Beginnes, Beendigung und Menge des Konsums<\/li>\n\n\n\n
  • Ein k\u00f6rperliches Entzugssyndrom bei Beendigung des Konsums oder Verminderung der Entzugssymptome durch Substanzkonsum<\/li>\n\n\n\n
  • Nachweis einer Toleranz, im Sinne erh\u00f6hter Dosen f\u00fcr gew\u00fcnschte Wirkung<\/li>\n\n\n\n
  • Fortschreitende Vernachl\u00e4ssigung anderer Vergn\u00fcgungen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums, erh\u00f6hter Zeitaufwand, um die Substanz zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen<\/li>\n\n\n\n
  • Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis eindeutig sch\u00e4dlicher Folgen (k\u00f6rperlich, sozial, psychisch)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

    (Dillinger et al. 2015)<\/p>\n\n\n\n

    Wie bereits erw\u00e4hnt, wird am zweidimensionalen Konstrukt, der grunds\u00e4tzlichen Unterscheidung zwischen Missbrauch und Abh\u00e4ngigkeit auch im ICD 11 festgehalten. Im Kapitel substanzinduzierte St\u00f6rungen wird unter 6C40 Alkoholbedingte St\u00f6rungen zwischen \u201eEpisode von sch\u00e4dlichem Gebrauch von Alkohol\u201c 6C40.0 und \u201eSch\u00e4dlichem Gebrauch\u201c 6C40.1 unterschieden. Zus\u00e4tzlich wird es als eigene Kategorie die Alkoholabh\u00e4ngigkeit 6C40.2 mit Differenzierungen zwischen regelm\u00e4\u00dfigem Gebrauch 6C40.20 und episodischem Gebrauch 6C40.21 geben. Weiters wird es noch Unterscheidungen hinsichtlich der Dauer der Remission geben (Gmel 2015).<\/p>\n\n\n\n

    Besonders sei darauf hingewiesen, dass die Diagnose der Alkoholkrankheit unabh\u00e4ngig von der t\u00e4glich konsumierten Menge an Alkohol ist.<\/p>\n\n\n\n

    Typologien<\/p>\n\n\n\n

    F\u00fcr die Behandlungsplanung reicht die blo\u00dfe Diagnostik nach ICD 11 oder DSM \u2013 5 in vielen F\u00e4llen aber nicht aus. Bereits sehr fr\u00fch wurde versucht unterschiedliche Typen von Alkoholkranken zu definieren.<\/p>\n\n\n\n

    Eine der ersten Typologien lieferte Jelinek (1960) mit seiner Unterscheidung in Alpha-, Beta-, Gamma-, Delta- und Epsilon \u2013 Trinker. Alpha, der Konflikt bzw. Problemtrinker und Beta, der Gelegenheitstrinker stellen in diesem Modell eher Vorstufen zur Abh\u00e4ngigkeit dar, w\u00e4hrend Gamma, der Rausch- bzw. s\u00fcchtige Trinker und Delta, der Spiegeltrinker, die eigentlichen Formen der Alkoholabh\u00e4ngigkeit darstellen. Eine Sonderform bildet der Epsilontrinker mit seinem episodischen Gebrauch, wobei in diesem Fall oftmals eine bipolare St\u00f6rung als Grunderkrankung anzunehmen ist. Der Alkoholkonsum korreliert dann mit den Phasen der bipolaren St\u00f6rung.<\/p>\n\n\n\n

    Cloninger (1996) schl\u00e4gt 2 Kategorien vor, den Typ I, mit sp\u00e4tem Beginn und langsamem Krankheitsverlauf, einer geringen famili\u00e4ren Disposition, guter sozialer Integration und guter Prognose. Typ II nach Cloninger betrifft \u00fcberwiegend M\u00e4nner, ist durch sehr fr\u00fchen Krankheitsbeginn gekennzeichnet und weist hohe genetische Disposition auf. Typ II ist h\u00e4ufig mit dissozialer oder auch emotional instabiler Pers\u00f6nlichkeitsstruktur kombiniert und weist eine schlechtere Prognose auf. Schuckit (1995) unterscheidet zwischen prim\u00e4rem und sekund\u00e4rem Alkoholismus. Prim\u00e4rer Alkoholismus entwickelt sich in der Folge von \u00fcberm\u00e4\u00dfigem Alkoholkonsum, wohingegen sekund\u00e4rer Alkoholismus als Folgeproblem psychischer, k\u00f6rperlicher oder sozialer Schwierigkeiten auftritt.<\/p>\n\n\n\n

    F\u00fcr die Behandlungsplanung sehr effektiv erweist sich die Typologie nach Lesch (1990), der sich auch an der Funktionalit\u00e4t des Alkoholmissbrauche orientiert. Lesch unterscheidet 4 Typen der Alkoholkrankheit. Typ I weist durch Ver\u00e4nderungen der Acetaldehydrogenase eine erh\u00f6hte organische Vulnerabilit\u00e4t f\u00fcr Abh\u00e4ngigkeit auf. Typ II kann auch als Angst- bzw. Konflikttrinker bezeichnet werden. Diese Gruppe konsumiert Alkohol haupts\u00e4chlich wegen der angstl\u00f6senden oder auch beruhigenden Wirkung. Typ III nach dieser Typologie verwendet den Alkohol zur Selbstbehandlung psychischer Erkrankungen. Typ IV, der Trinker aus Gew\u00f6hnung betrachtet den Alkoholkonsum als normal, bei oftmaligem Vorliegen von voralkoholischen Sch\u00e4den.  Psychotherapeutische Interventionen sind besonders bei Typ II und Typ III indiziert.<\/p>\n\n\n\n

    Therapeutische Ans\u00e4tze und Modelle<\/h3>\n\n\n\n

    Allgemeines Rahmenmodell<\/p>\n\n\n\n

    Hinsichtlich der Entstehung von Sucht und abh\u00e4ngigem Verhalten herrscht nur in einer Hinsicht Einigkeit, n\u00e4mlich dass es sich, wie bei eigentlich allen psychischen St\u00f6rungen, um ein multifaktorielles Geschehen im Sinne des bio \u2013 psycho \u2013 sozialen Modells handelt. Ganz allgemein l\u00e4sst sich sagen, dass Entstehung und Aufrechterhaltung von Missbrauch und Abh\u00e4ngigkeit von drei Hauptfaktoren beeinflusst wird: Individuum, Suchtmittel und Umwelt (Mann et al. 2006).<\/p>\n\n\n\n

    Ob eine Person Alkohol konsumiert bzw. wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, von Alkohol abh\u00e4ngig zu werden, ist abh\u00e4ngig von individuellen Faktoren wie Frustrationstoleranz, Pers\u00f6nlichkeitsstruktur, verf\u00fcgbaren Copingstrategien, erlerntem dysfunktionalen Verhalten und genetischen Faktoren. Das geh\u00e4ufte Auftreten von Alkoholkrankheit innerhalb von Familien ist nicht nur \u00fcber Modelllernen zu erkl\u00e4ren, sondern ist auch auf genetische Vulnerabilit\u00e4t zur\u00fcckzuf\u00fchren.<\/p>\n\n\n\n

    Ob ein Suchtmittel konsumiert wird ist abh\u00e4ngig von seiner Verf\u00fcgbarkeit, der Suchtpotenz und der suchtmittelspezifischen Wirkungen. Bei Alkohol sind hier Entspannung, Angstl\u00f6sung, zu Beginn Enthemmung, Euphorisierung und scheinbare Selbstwertsteigerung als Hauptwirkungen zu nennen. In der Anfangsphase der Alkoholisierung scheint der Alkohol mit den Grundannahmen \u00fcber das eigene Selbst zu interferieren und dabei negative Kognitionen \u00fcber das eigene Selbst heraus zu filtern. Die enthemmende Wirkung des Alkohols entsteht also dadurch, dass er unsere Hemmungen hemmt. Dies spiegelt sich auch auf der k\u00f6rperlichen Ebene wider, wo Alkohol prim\u00e4r im GABAergen System des Zentralnervensystems seine vorrangig hemmende Wirkung entfaltet.<\/p>\n\n\n\n

    Konsum und H\u00e4ufigkeit des Konsums von Alkohol werden stark von Vorbildern im n\u00e4heren Umfeld und dem in der Kultur vorherrschenden Trinkverhalten beeinflusst. Alkohol ist in \u00d6sterreich in das gesellschaftliche Leben integriert und auch der Zustand der Berauschung durch Alkohol wird toleriert. Dieser Umstand kann einen Teil des in \u00d6sterreich sehr hohen pro Kopf Verbrauch von Alkohol erkl\u00e4ren. Bei Jugendlichen ist besonders der Einfluss der Peergroup zu erw\u00e4hnen, wobei hier sowohl Beeinflussungseffekte wie Gruppendruck, als auch Selektionseffekte eine Rolle spielen.<\/p>\n\n\n\n

    St\u00f6rungsmodell VT<\/h3>\n\n\n\n
    Aktivierte GrundannahmenEigenes Selbst              Situation<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n
    Emotionen<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n
    Automatische Gedanken<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n
    Ausl\u00f6sesituationIntern         Extern Extern<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

    Abh\u00e4ngiges Verhalten wird einerseits durch klassische Lernprozesse erkl\u00e4rt. Durch psychologische Faktoren, modifizierte Umgebungseinfl\u00fcsse und die Verst\u00e4rkerwirkung der pharmakologischen Eigenschaft des Alkohols tragen zu Entstehung und Aufrechterhaltung der Alkoholkrankheit bei. Andererseits leisten kognitive Grundannahmen \u00fcber die eigene Person und die eigenen Copingstrategien, als auch dysfunktionale Schemata \u00fcber den Substanzgebrauch sowie die pharmakologische Wirkung des Alkohols einen Beitrag zur Genese der Abh\u00e4ngigkeitserkrankung. Das kognitive Modell der Sucht wird in folgender Abbildung skizziert:<\/p>\n\n\n\n

    \"\"<\/figure>\n\n\n\n

    Erg\u00e4nzt wird dieses kognitiv \u2013 behaviorale Modell durch Erkenntnisse der Neurobiologie. Sowohl durch Ver\u00e4nderungen der Rezeptordichte und Rezeptorempfindlichkeit im GABAergen und glutamatergen System als auch durch ver\u00e4nderte Enzyminduktion, hervorgerufen durch die vermehrte Einnahme von Alkohol, kommt es erst zu einer erh\u00f6hten Alkoholtoleranz, sp\u00e4ter dann zur k\u00f6rperlichen Abh\u00e4ngigkeit. Alkohol wirkt auch direkt auf das k\u00f6rpereigene Belohnungssystem, das dopaminerge System. Mittels klassischer Konditionierung werden Situationen mit der Einnahme von Alkohol und dessen belohnender Wirkung gekoppelt. Dadurch kommt es zu einer erh\u00f6hten Dopaminaussch\u00fcttung in der Erwartung der positiven Wirkung des Alkohols. Diese erh\u00f6hte Dopaminaussch\u00fcttung f\u00fchrt selbst wieder zu einer Erh\u00f6hung des Alkoholverlangens. Dies und die gleichzeitige Sensitivierung des dopaminergen Systems f\u00fchrt zur Ausbildung des sogenannten Suchtged\u00e4chtnisses.<\/p>\n\n\n\n

    Die Alkoholkrankheit basiert also auch auf neuronalen Ver\u00e4nderungen, die durch Prozesse der operanten und klassischen Konditionierung hervorgerufen werden.<\/p>\n\n\n\n

    Interventionen<\/h3>\n\n\n\n

    Vorweg ist noch zwischen Entgiftung und qualifizierter Entw\u00f6hnungsbehandlung zu unterscheiden. Steht in der Entgiftungsphase der k\u00f6rperliche Entzug und die Behandlung etwaiger k\u00f6rperlicher Folgeerkrankungen im Vordergrund, so konzentriert sich die Behandlung in der Entw\u00f6hnungsphase auf die Ver\u00e4nderung suchtspezifischer Denk- und Verhaltensmuster sowie dem Aufbau alternativer, weniger selbstsch\u00e4digender Denk- und Verhaltensstrategien. Auch die Behandlung etwaiger psychiatrischer Grunderkrankungen ist in der Entw\u00f6hnungsphase zu ber\u00fccksichtigen.<\/p>\n\n\n\n

    Die Notwendigkeit einer eigenen Motivationsphase, abgegrenzt von den restlichen Behandlungsphasen, wird oft diskutiert, ist in der Praxis aber isoliert nicht durchf\u00fchrbar. Vielmehr gilt es, zu erkennen, in welcher Phase des transtheoretischen Ver\u00e4nderungsmodells nach Prochaska & Clementi (1983) sich der Klient gerade befindet, um dann phasengerecht intervenieren zu k\u00f6nnen.<\/p>\n\n\n\n

    Jede Suchtherapie ist also gleichzeitig auch eine Motivationstherapie. Der Aufbau einer stabilen, inneren positiven \u00c4nderungsmotivation stellt eine der zentralen Aufgaben in der Suchtbehandlung dar. In der Behandlung wird besonderer Wert auf die Vermittlung eines dynamischen Motivationsbegriffes gelegt. So ist Motivation kein stabiles Konstrukt, sondern ein dynamisches Geschehen, welches permanenten Schwankungen unterliegt, worauf sowohl Klientinnen als auch Behandlerinnen vorbereitet sein sollen. Wie Rollnick und Miller (1991) in ihrem Buch zur motivierenden Gespr\u00e4chsf\u00fchrung aufzeigen stehen Menschen jeder Verhaltens\u00e4nderung ambivalent gegen\u00fcber. Dieser Ambivalenz des Patienten gegen\u00fcber allen Verhaltens\u00e4nderungen, die als Therapieziele festgelegt wurden, sollte sich der Behandler gerade in der Arbeit mit Suchtkranken besonders bewusst sein.<\/p>\n\n\n\n

    Totalabstinenz vs. Harm \u2013 Reduction<\/p>\n\n\n\n

    Jahrzehntelang stellte die Totalabstinenz das alleinige Behandlungsziel bei Suchtkranken dar. Erst in den letzten Jahren etablierte sich erfolgreich das Konzept der Harm \u2013 Reduction, vorerst haupts\u00e4chlich im Bereich der illegalen Drogen, zunehmend aber auch im Bereich der Alkoholabh\u00e4ngigkeit. Dies ist vermutlich der ge\u00e4nderten Diagnostik der Alkoholkrankheit im DSM – 5 geschuldet. In Zukunft wird im DSM – 5 auf die Unterscheidung zwischen Alkoholmissbrauch und Alkoholabh\u00e4ngigkeit verzichtet, und stattdessen der Schweregrad einer Substanzgebrauchsst\u00f6rung diagnostiziert (APA 2013).<\/p>\n\n\n\n

    Die Biologie spricht nach heutigem Wissensstand f\u00fcr das Konzept der Totalabstinenz. In der Praxis d\u00fcrfte es von gr\u00f6\u00dferer Bedeutung sein, Patientinnen und Patienten im Behandlungssetting zu halten, als sie durch zu intensives Dr\u00e4ngen auf ein, zu diesem Zeitpunkt f\u00fcr den Patienten nicht vorstellbares Behandlungsziel, aus der Behandlung zu verlieren. Im Gegensatz zur station\u00e4ren Behandlung, wo die Totalabstinenz an allen Einrichtungen das erkl\u00e4rte Therapieziel ist, ist im ambulanten Setting eher ein pragmatischer Zugang zu w\u00e4hlen. Prinzipiell bleibt das Ziel der Totalabstinenz aufrecht, sollte dies aber noch nicht m\u00f6glich sein, kommt das Konzept der Harm \u2013 Reduction zur Anwendung. Bei einer schweren Gebrauchsst\u00f6rung im Sinne des DSM – 5 ergeben sich daher folgende pragmatische Behandlungsziele:<\/p>\n\n\n\n

      \n
    • Abstinenz gilt als \u00fcbergeordnetes Therapieziel, welches aber oftmals nur nach langem, manchmal auch jahrelangem Prozess erreicht werden kann. In diesem Prozess ben\u00f6tigt der Patient therapeutische Unterst\u00fctzung.<\/li>\n\n\n\n
    • Substanzmissbrauch wird als selbstsch\u00e4digendes Verhalten betrachtet und behandelt.<\/li>\n\n\n\n
    • Sollten R\u00fcckf\u00e4lle auftreten, so gilt das Ziel der Schadensbegrenzung und die m\u00f6glichst rasche R\u00fcckkehr zur weitgehenden Totalabstinenz.<\/li>\n\n\n\n
    • Der R\u00fcckfall wird als Teil der Therapie betrachtet.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

      Burtscheid (2002) schl\u00e4gt folgende Behandlungszielpyramide vor.<\/p>\n\n\n\n

      \u00dcberlebenssicherung: In dieser Phase sollen positive Erfahrungen mit Abstinenz und Therapie vermittelt werden. Weiters erfolgt eine Reflexion der derzeitigen Lebenssituation.<\/p>\n\n\n\n

      Schadensminderung: In dieser Phase erfolgt die Motivation zu weiteren Ma\u00dfnahmen.<\/p>\n\n\n\n

      Verl\u00e4ngerung von Abstinenzphasen: In diesem Abschnitt steht die Analyse und Aufarbeitung von R\u00fcckfallsituationen im Vordergrund.<\/p>\n\n\n\n

      Dauerhafte Abstinenz: Psychotherapie suchterhaltender Strukturen und Konflikte.<\/p>\n\n\n\n

      Stehen zu Beginn der Behandlung eindeutig abstinenz- bzw. suchtspezifische Ziele im Fokus der Behandlung, so wird mit Fortdauer der Behandlung die Bearbeitung grundlegender dysfunktionaler Schemata, wie sie durch die vertikale Verhaltensanalyse erfasst werden k\u00f6nnen, immer wichtiger.<\/p>\n\n\n\n

      Kontrolliertes Trinken als Therapieziel<\/p>\n\n\n\n

      Immer wieder wird auch der selbstgesteuerte Konsum als m\u00f6gliches Therapieziel ins Spiel gebracht. Selbstkontrollierter Konsum bezeichnet einen disziplinierten, geplanten und limitierten Substanzgebrauch, bei dem eine Person ihren Konsum an einem zuvor festgelegten Konsumplan\/Konsumregeln ausrichtet.  Jeweils f\u00fcr eine Woche im Voraus werden Konsummenge und Konsumfrequenz geplant. Auch der Kontext des Konsums, wo, wann und mit wem wird vorab festgelegt (K\u00f6rkel 2014). Kontrollierter Konsum darf nicht mit unproblematischem, sozial angepasstem Konsum verwechselt werden. In der Praxis erweist sich das Modell des selbstgesteuerten Konsums langfristig als wenig zielf\u00fchrend, bietet aber oftmals einen guten Einstieg in die Behandlung, wo der angestrebte Wechsel zum Modell der Totalabstinenz zu einem sp\u00e4teren Zeitpunkt erfolgen kann.<\/p>\n\n\n\n

      Funktion des Abusus<\/p>\n\n\n\n

      Selbstverst\u00e4ndlich macht es in der Behandlung einen Unterschied, ob ein Klient Alkohol zum Zwecke des \u201esensation seeking\u201c konsumiert, ob der Substanzkonsum zur Reduktion von \u00c4ngsten oder Unsicherheiten dient oder ob im Sinne der Selbstmedikationshypothese legale oder illegale Drogen konsumiert werden, um die Symptome einer psychiatrischen Grunderkrankung zu mildern.<\/p>\n\n\n\n

      Die Definition der Funktion des Abusus mittels Verhaltens- bzw. Bedingungsanalysen ist also ein weiteres, zentrales Kernst\u00fcck der Behandlung. In der horizontalen Verhaltensanalyse setzen wir den Substanzkonsum an die Stelle des zu untersuchenden Problemverhaltens.\u00a0 Neben der Ebene der kognitiven Prozesse und der biologisch \u2013 physiologischen Ebene muss speziell auf die Ebene der emotionalen Reaktionen R\u00fccksicht genommen werden. Bei der Analyse der Ausl\u00f6sesituation soll neben einer genauen Analyse der Umgebungseinfl\u00fcsse besonders darauf geachtet werden, ob der Konsum eher allein stattfindet, oder in Gesellschaft. In der Analyse der inneren Verarbeitung werden sowohl die dysfunktionalen Grundannahmen \u00fcber das eigene Selbst und die Situation als auch suchtspezifische Grundannahmen erhoben. Diese suchtspezifischen Grundannahmen betreffen Annahmen \u00fcber das Suchtmittel an sich und Annahmen \u00fcber die Wirkungen des Suchtmittels. Auch die Erhebung sogenannter \u201eerlaubniserteilender Gedanken\u201c, also Kognitionen, die zur Reduktion der kognitiven Dissonanz hinsichtlich des Konsums f\u00fchren und somit die Handlungsausf\u00fchrung erleichtern, kann in diesem Abschnitt erfolgen. Bei Bedarf k\u00f6nnen die kurz- und langfristigen Folgen wie in der klassischen Verhaltensanalyse auch noch in interne und externe Konsequenzen unterschieden werden. Die Erhebung etwaiger labilisierender Bedingungen erm\u00f6glicht eine bessere Identifikation von Hochrisikosituationen, denen in der R\u00fcckfallprophylaxe eine entscheidende Rolle zukommt. Ein m\u00f6gliches Formblatt der horizontalen Verhaltensanalyse des Substanzkonsums ist in folgender Abbildung dargestellt.<\/p>\n\n\n\n

      \"\"<\/figure>\n\n\n\n

      In der allt\u00e4glichen praktischen Durchf\u00fchrung dieser Bedingungsanalysen zeigt sich, dass Defizite im Bereich der Emotionsregulation, hier insbesondere der Angstbew\u00e4ltigung, einer der Hauptausl\u00f6ser f\u00fcr den Substanzgebrauch darstellen. Weitere Ursachen sind Defizite in der Entspannungsf\u00e4higkeit, Defizite im Bereich der sozialen Kompetenz und der Konfliktf\u00e4higkeit, der Wunsch nach intensiverem Erleben und ein Mangel an Strategien zur Freizeitgestaltung, sowie ein vermindertes Selbstwertgef\u00fchl. <\/p>\n\n\n\n

      Aufbau von Alternativfertigkeiten<\/p>\n\n\n\n

      Durch obige Aufz\u00e4hlung ergibt sich, dass ein Hauptbestandteil der Behandlung der Suchtkrankheit im Aufbau von funktionalem Alternativverhalten zum Abusus besteht. Abh\u00e4ngig von den Hauptfunktionen des Abusus werden die Vermittlung von Fertigkeiten zur Emotionsregulation, der Aufbau von sozialen Kompetenzen und\/oder die Verbesserung der Erlebensf\u00e4higkeit mittels einfacher Achtsamkeitsstrategien und Genusstrainings zentrale Bestandteile der Behandlung sein. Der Aufbau eines positiven realistischen Selbstbildes und die Erarbeitung von Tagesstruktur sollten ohnehin Bestandteil jeder psychotherapeutischen Behandlung sein.<\/p>\n\n\n\n

      Ablehnungstraining und Anticraving – Skills<\/p>\n\n\n\n

      Als Besonderheiten in der Behandlung von Suchterkrankungen seien noch das Ablehnungstraining und die Vermittlung von Anticraving \u2013 Skills erw\u00e4hnt. In der Praxis hat sich die Notwendigkeit gezeigt, schwierige, mit dem Substanzgebrauch in Zusammenhang stehende soziale Situationen, wie das Ablehnen der Aufforderung zum Konsum, im Rollenspiel intensiv zu \u00fcben. Dadurch wird sichergestellt, dass die ben\u00f6tigten Fertigkeiten im \u00fcblichen Alltag auch tats\u00e4chlich zur Verf\u00fcgung stehen.<\/p>\n\n\n\n

      Bei vielen Suchtkranken treten auch Craving \u2013 Attacken, ein als fast unwiderstehlich erlebtes Verlangen nach dem Konsum des Suchtmittels, auf. Zur Vorbereitung auf derartige Attacken dient die Vermittlung von Anticraving \u2013 Skills. So wird bei Auftreten von Craving, das oftmals als klassisch konditionierte Reaktion verstanden werden kann, das sofortige Verlassen der Situation und Ablenkung durch intensive Geschmacksempfindungen und\/oder durch k\u00f6rperliche Bet\u00e4tigung einge\u00fcbt. Als weitere Strategie gilt das klassische \u201eDurchziehen lassen\u201c der Craving \u2013 Welle. Darunter versteht man das bewusste Wahrnehmen und Lokalisieren des Suchtdrucks und des damit verbundenen Handlungswunsches, ohne diesen Handlungsimpuls auch in die Realit\u00e4t umzusetzen, verbunden mit positiver Selbstverbalisation hinsichtlich der eigenen Bew\u00e4ltigungsm\u00f6glichkeiten.<\/p>\n\n\n\n

      Zur L\u00f6schung klassisch konditionierter Reaktionen im Hinblick auf Suchtmittel kommt \u201eCue \u2013 Exposure\u201c zum Einsatz. Diese Form der Expositionstherapie bedarf einer besonderen Vorbereitung und einer stabilen therapeutischen Beziehung, da sich der Klient oder die Klientin durch konfrontatives Vorgehen auch provoziert oder gedem\u00fctigt f\u00fchlen k\u00f6nnte.<\/p>\n\n\n\n

      Einen weiteren zentralen Bestandteil der Behandlung stellt die Bearbeitung suchtspezifischer Grundannahmen und suchtmittelspezifischer Erwartungen mit den Mitteln der kognitiven Umstrukturierung dar (Beck et al. 1997). Neben der Aufarbeitung automatischer Gedanken und dysfunktionaler Grundannahmen des Patienten \u00fcber das eigene Selbst und die eigenen Bew\u00e4ltigungsm\u00f6glichkeiten sollen besonders Annahmen \u00fcber das Suchtmittel an sich, Annahmen \u00fcber die Wirkung des Suchtmittels und erlaubniserteilende Gedanken identifiziert und ver\u00e4ndert werden.<\/p>\n\n\n\n

      Die kognitive Umstrukturierung ist auch ein Hauptbestandteil der R\u00fcckfallprophylaxe gem\u00e4\u00df dem sozialkognitiven R\u00fcckfallmodell (Marlatt & Gordon 1985). Neben der Identifikation und Ver\u00e4nderung r\u00fcckfallspezifischer Kognitionen bilden die allgemeine Lebensstil\u00e4nderung, der Aufbau von Bew\u00e4ltigungskompetenzen und die Identifikation von Hochrisikosituationen die weiteren Kernbereiche der R\u00fcckfallpr\u00e4vention.<\/p>\n\n\n\n

      Die Einbeziehung von Partnern bzw. Angeh\u00f6rigen aus dem n\u00e4heren sozialen Umfeld in einem fortgeschritteneren Teil der Therapie ist mittlerweile \u201estate oft the art\u201c. \u00a0Auch auf die positiven Effekte der Nachbetreuung auf die Dauer der Abstinenz, egal ob in therapeutischen geleiteten Gruppen oder in Selbsthilfegruppen, sei gesondert hingewiesen.<\/p>\n\n\n\n

      In\u00a0folgender Abbildung sind die Hauptkomponenten einer modernen, individualbasierten Alkoholismustherapie noch einmal abschlie\u00dfend dargestellt.<\/p>\n\n\n\n

      \"\"<\/figure>\n\n\n\n

      Evidenz des Ansatzes<\/h3>\n\n\n\n

      Kognitiv \u2013 behaviorale Ans\u00e4tze bzw. Interventionen, die diesem Spektrum zugeordnet werden k\u00f6nnen, stellen die therapeutische Basis f\u00fcr die Behandlung der Alkoholkrankheit dar (Walter et al. 2015).<\/p>\n\n\n\n

      Gem\u00e4\u00df den S3_Leitlinien der DGPPN erreichen kognitiv verhaltenstherapeutische Ans\u00e4tze das Evidenzniveau Ia: Evidenz aus einer Metaanalyse von mindestens drei randomisierten kontrollierten Studien. Auch bei der Behandlung von Doppeldiagnosen, im konkreten Fall dem Vorliegen einer alkoholbedingten St\u00f6rung und einer Depression, lautet die Empfehlung, dass kognitiv \u2013 behaviorale Therapie angeboten werden soll. Auch im Rahmen der Post \u2013 akut \u2013 Behandlung wird die kognitive Verhaltenstherapie in den Behandlungsleitlinien empfohlen.<\/p>\n\n\n\n

      Literatur:<\/p>\n\n\n\n

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      Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)- St\u00e4ndige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk \u201eLeitlinien\u201c. 1. Auflage 2012. Verf\u00fcgbar: http:\/\/www.awmf.org\/leitlinien\/awmf-regelwerk.html (Zugriff am 06.05.2020)<\/p>\n\n\n\n

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